Pytanie: Czy regurgitacje, refluks żołądkowo-przełykowy i choroba refluksowa przełyku u niemowląt to ta sama jednostka, ale o różnym nasileniu objawów?

Odpowiedź: Regurgitacje to zewnętrzny objaw RŻP u niemowląt. Występują one prawie u 50% niemowląt ze względu na charakterystyczne dla tego wieku predyspozycje anatomiczne i czynnościowe, do których należą: krótki przełyk o małej pojemności, spożywanie płynnego pokarmu w stosunkowo dużej objętości oraz nierozwinięte w pełni mechanizmy bariery przeciwrefluksowej. Jeżeli u dziecka nie stwierdza się innych niepokojących objawów, takich jak zahamowanie przyrostu masy ciała lub jej zmniejszenie oraz niedokrwistość, to mamy do czynienia z przemijającym, objawowym, ale fizjologicznym RŻP. Natomiast w przypadku pojawienia się objawów ze strony układu oddechowego (nawracające zapalenia oskrzeli), bezdechów lub zahamowania przyrostu masy ciała, na przykład z powodu niechęci do jedzenia, można podejrzewać patologiczny RŻP lub ChRP. (2013, 2014)

Piśmiennictwo
  • Shawna M.H.: Discerning differences: gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease in infants. Adv. Neonatal. Care, 2004; 4: 235–247
  • Rudolph C.D.: Supraesophageal complications of gastroesophageal reflux in children: challenges in diagnosis and treatment. Am. J. Med., 2003; 115 (supl. 1): S150–156

Kolka niemowlęca

Wprowadzenie

Kolka niemowlęca jest bardzo częstą przyczyną zgłaszania się rodziców do lekarza, a także niepotrzebnych wizyt na ostrym dyżurze. Szacuje się, że występuje ona u ok. 10-40% niemowląt do 3 miesiąca życia.1 W większości przypadków ustępuje około 3 miesiąca życia. Choć jest to choroba samoograniczająca, może jednak prowadzić do wielu zaburzeń. Płacz dziecka może powodować u rodziców wiele zaburzeń emocjonalnych, prowadząc w skrajnych przypadkach do zachowań, które skutkują powstaniem u płaczącego niemowlęcia zespołu dziecka maltretowanego, najczęściej w postaci tzw. zespołu dziecka potrząsanego (shaken baby syndrome).

Definicja

W 1954 roku Morris Wessel, amerykański pediatra, zaproponował definicję kolki, która została powszechnie przyjęta i jest wciąż cytowana jako tzw. kryteria Wessela lub „reguła trzech”. Zgodnie z tą definicją kolkę rozpoznajemy wtedy, gdy u zdrowego dziecka okresy intensywnego, niewyjaśnionego płaczu lub niepokoju trwają ponad 3 godziny na dobę, przez więcej niż 3 dni w tygodniu i dłużej niż 3 tygodnie.2

Zgodnie z kolei z opublikowanymi w 2006 roku kryteriami rzymskimi III, określającymi zasady rozpoznawania i leczenia czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego, aby rozpoznać kolkę muszą być spełnione równocześnie, u niemowlęcia w wieku od urodzenia do ukończenia 4 miesiąca życia, wszystkie trzy warunki wymienione poniżej:3

  • Napady grymaszenia, rozdrażnienia lub płaczu rozpoczynające się i kończące bez określonej przyczyny
  • Napady trwające co najmniej 3 godziny w ciągu doby, pojawiające się przez minimum 3 dni w tygodniu, przez co najmniej tydzień
  • Rozwój dziecka i jego wzrastanie są prawidłowe.

Przyczyny

Wśród przyczyn kolki niemowlęcej należy wymienić:

  • Niedojrzałość układu pokarmowego, w tym układu neuroendokrynnego, prowadzącą do zaburzeń perystaltyki jelit
  • Niedojrzałość układu nerwowego odpowiadającego za czucie trzewne, który odbiera fizjologiczne bodźce w postaci rozciągania ściany jelita przez pokarm czy też przez gazy jelitowe, a także uczucie parcia na stolec jako bolesne
  • Przeciążenie objętościowe niezaadaptowanego przewodu pokarmowego niemowlęcia w wyniku spożywania przez dziecko stosunkowo dużej ilości pokarmu w porównaniu z jego masą ciała
  • Połykanie powietrza w czasie jedzenia lub nadmierne wytwarzanie gazów w jelitach
  • Zaburzenia flory jelitowej
  • Przenoszenie na dziecko niepokoju rodziców
  • Nieprawidłową technikę karmienia lub opieki nad dzieckiem
  • Nadmiar bodźców zewnętrznych współistniejący z niedojrzałością układu nerwowego.

Diagnostyka różnicowa

Tabela 1. Dodatkowe objawy pomocne w diagnostyce różnicowej kolki niemowlęcej

Pod maską kolki niemowlęcej mogą ukrywać się inne choroby, które objawiają się bólem brzucha. U niemowlęcia z objawami kolki należy przede wszystkim spróbować znaleźć przyczynę tych objawów, a dopiero w przypadku wykluczenia chorób, które objawiają się bólem brzucha u niemowląt, można podjąć próbę tzw. leczenia objawowego kolki, które zostanie omówione w kolejnym podrozdziale.

Objawy kolki jelitowej mogą występować m.in. w przebiegu:

  • Alergii pokarmowej – najczęściej alergii na białka mleka krowiego
  • Nietolerancji laktozy
  • Patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego

W tabeli 1 przedstawiono typowe objawy występujące w tych chorobach.

Alergia pokarmowa

U podłoża kolkowych bólów u niespełna 50% niemowląt leży alergia pokarmowa, w tym najczęściej alergia na białka mleka krowiego.4 W celu ustalenia właściwego rozpoznania należy zwrócić uwagę na występowanie innych objawów alergii pokarmowej, takich jak atopowego zapalenia skóry, ulewań oraz biegunki, w tym biegunki z krwią, lub zaparć.

Należy jednak podkreślić, że u dzieci z alergią pokarmową objawiającą się bólami brzucha nie muszą występować żadne inne objawy alergii. Dodatkowo u tych dzieci zarówno testy skórne tzw. prick, jak i oznaczanie stężenia IgE swoistych z krwi najczęściej są ujemne, ponieważ alergia pokarmowa jest IgE-niezależna. W związku z tym trudno podeprzeć się jakimiś badaniami w celu udowodnienia związku między objawami sugerującymi kolkę jelitową a alergią pokarmową. Najskuteczniejszym sposobem w diagnostyce alergii pokarmowej jest próba prowokacji wykonana metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. W praktyce klinicznej bardzo rzadko stosuje się tę metodę, dlatego u każdego niemowlęcia z objawami kolki należy wykluczyć alergię pokarmową. Najczęstszym alergenem w tej grupie wiekowej jest białko mleka krowiego, na drugim miejscu białko jaja kurzego, w dalszej kolejności należy uwzględnić: ryby, skorupiaki, orzechy, w tym orzeszki ziemne oraz pszenicę i czekoladę.5

W przypadku dzieci karmionych piersią matka powinna wykluczyć ze swojej diety produkty zawierające białka mleka krowiego, w tym produkty mleczne, mięso wołowe, cielęce oraz wywary mięsne na ich bazie, a także inne produkty spożywcze z domieszką białek mleka krowiego, np. serwatki lub mleka w proszku. Dodatkowo matka nie powinna spożywać produktów sojowych w związku z bardzo częstą krzyżową reakcją alergiczną na soję. Zmiana diety matki powinna trwać co najmniej przez 7 dni, a najlepiej 14.6 Zmiana diety na 2-3 dni nie może przynieść zamierzonego rezultatu terapeutycznego i nie należy zalecać zmiany diety matki na tak krótki okres.

Brakuje także wskazań do zalecania matce odstawienia dziecka od piersi i wprowadzenia karmienia mlekiem modyfikowanym. Niestety wielu lekarzy zaleca takie postępowanie, które nie jest medycznie uzasadnione, a jedynie zaburza relację matki z dzieckiem.

W przypadku dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym należy rozważyć zmianę mieszanki mlecznej. U dzieci, u których oprócz kolki występują inne objawy alergii pokarmowej, takie jak atopowe zapalenie skóry, świsty lub refluks żołądkowo-przełykowy, należy włączyć preparat o wysokim stopniu hydrolizy białek (kazeinowych lub serwatkowych).6,7 U dzieci bez dodatkowych objawów alergii należy wprowadzić do żywienia częściowy hydrolizat białka. Wyniki przeprowadzonych badań randomizowanych wykazały zmniejszenie objawów kolki u dzieci karmionych mieszankami zawierającymi częściowy hydrolizat białka, czyli tzw. preparaty HA.4,8,9

Nie należy natomiast, zgodnie z zaleceniami European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), stosować mleka sojowego u dzieci z alergią pokarmową poniżej 6 miesiąca życia.10

Refluks żołądkowo-przełykowy

U dzieci, u których oprócz nasilonego niepokoju oraz płaczu występują regurgitacje, ulewania lub wymioty, należy podejrzewać występowanie patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego. Bardzo charakterystycznym objawem, o który należy zapytać rodziców, jest cofanie się pokarmu podczas karmienia, płacz podczas karmienia oraz przerywanie przez niemowlę ssania. Najczęściej ta sekwencja wygląda następująco: podczas karmienia dziecko nagle bardzo głośno zaczyna płakać, widać że jest głodne i chciałoby dalej jeść, ale słychać jak posiłek cofa się z żołądka do przełyku, dlatego dziecko przerywa karmienie i bardzo głośno płacze. W przypadku występowania typowych objawów refluksu nie jest wymagana żadna dodatkowa diagnostyka w postaci czy to 24-godzinnej pH-metrii przełyku, czy też impedancji przełyku połączonej z pomiarem pH. Dwudziestoczterogodzinna pH-metria przełyku bardzo rzadko wykazuje zmiany u niemowląt, ponieważ mleko ma pH zasadowe i nawet jeśli występują epizody refluksu, cofnięta treść pokarmowa jest niekwaśna. Ustalanie rozpoznania patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego na podstawie badania USG czy RTG przewodu pokarmowego jest błędem w sztuce, ponieważ badanie to może pokazać co najwyżej pojedynczy epizod lub go nie pokazać i na tej podstawie nie można wnioskować, ile takich epizodów występuje przez całą dobę.11

U podłoża patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego może również leżeć alergia pokarmowa.12 W związku z tym u takich dzieci należy rozważyć zmianę diety. Analogicznie do sytuacji opisanej powyżej w podrozdziale omawiającym alergię pokarmową u niemowląt karmionych piersią należy zalecić matce wykluczenie ze swojej diety produktów zawierających białko mleka krowiego, produktów sojowych, czekolady, orzechów, a czasami także białka jaja kurzego lub pszenicy. Zmiana diety matki powinna trwać co najmniej 7 dni. W przypadku dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym należy zmienić mieszankę mleczną na preparat o wysokim stopniu hydrolizy białek.

U dzieci, u których patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy nie jest wtórny do alergii pokarmowej, poprawę kliniczną możemy uzyskać, zalecając częstsze posiłki o mniejszej objętości, zagęszczanie posiłków, terapię ułożeniową. U niemowląt, u których stwierdzamy objawy mogące świadczyć o chorobie refluksowej przełyku, takie jak np. zahamowanie przyrostu masy ciała, niedokrwistość, powikłania pozaprzełykowe, należy poszerzyć diagnostykę i zastosować leczenie farmakologiczne.11

Nietolerancja laktozy

U niektórych niemowląt objawy kolki wynikają z przejściowej nietolerancji laktozy. U tych dzieci oprócz bólu brzuszka i płaczu występują wodniste, biegunkowe stolce o kwaśnym zapachu.13 W przypadku niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym należy zmienić preparat na mieszankę ubogolaktozową lub bezlaktozową. U niemowląt karmionych piersią zaleca się podawanie enzymu laktazy. Problemem praktycznym jest jednak sposób podawania tego enzymu. Prawidłowo powinno się preinkubować pierwszą porcję odciągniętego mleka kobiecego laktazą, następnie nakarmić niemowlę z piersi i po karmieniu podać preinkubowaną porcję mleka.13 Taki skomplikowany sposób podawania enzymu laktazy wynika z tego, że tylko wcześniejsza preinkubacja mleka z enzymem laktazą zapewnia zmniejszenie zawartości laktozy w mleku matki, a stężenie laktozy jest największe w pierwszej porcji mleka.13 Z tego też wynika nieskuteczność powszechnie stosowanego sposobu doustnej podaży enzymu laktazy bez uprzedniej preinkubacji mleka. W związku z powyższym u dzieci karmionych piersią, u których objawom kolki towarzyszą inne cechy nietolerancji laktozy, można zalecić podawanie enzymu laktazy, ale wyłącznie w formie preinkubacji mleka z tym enzymem. Brak rezultatu terapeutycznego w przypadku doustnej podaży tego enzymu nie będzie wynikał z błędnego rozpoznania, ale z niewłaściwej formy podaży leku.

Sposoby leczenia kolki niemowlęcej

U dzieci, u których wykluczyliśmy alergię pokarmową, nietolerancję laktozy oraz refluks żołądkowo-przełykowy, a także u tych, u których próbowaliśmy celowanego postępowania stosowanego w tych jednostkach chorobowych bez skutku klinicznego, można rozważyć inne niżej wymienione metody terapii. Należy jednak pamiętać, że kolka niemowlęca jest jednostką samoograniczającą, ustępującą z wiekiem, stąd też każda metoda terapii może wydawać się skuteczna, ponieważ nasilenie kolki maleje z wiekiem dziecka, ustępując całkowicie najczęściej około 3 miesiąca życia.

Po wykluczeniu chorób współistniejących należy przede wszystkim uspokoić rodziców, tłumacząc im, że kolka jest zjawiskiem przejściowym i nie powoduje żadnych niekorzystnych następstw u dziecka. Dla wielu rodziców kolka u dziecka jest bardzo dużym problemem, dlatego szukają porady lekarza i są gotowi wypróbować wszystkie zalecone formy terapii.

Do powszechnie stosowanych metod zaliczamy:

  • Masaż brzuszka i inne czynności kojące
  • Zioła
  • Prebiotyki
  • Probiotyki
  • Substancje powierzchniowo czynne (symetykon)
  • Leki regulujące motorykę przewodu pokarmowego (trimebutyna).

Masaż brzuszka i inne czynności kojące

Nie ma badań jednoznacznie potwierdzających lub wykluczających skuteczność masażu brzuszka u niemowlęcia, jednak zgodnie z kryteriami rzymskimi III można zalecić rodzicom stosowanie masażu brzuszka lub innych tzw. czynności kojących, do których zaliczamy rytmiczne kołysanie czy też jazdę samochodem.3 W jednym z badań porównywano wpływ masażu brzuszka, podawania roztworu sacharozy lub herbatki koperkowej na stopień nasilenia kolki niemowlęcej. Stwierdzono, że każda z wymienionych metod jest skuteczna w porównaniu z grupą kontrolną, jednak skuteczność masażu brzuszka była istotnie mniejsza (p<0,01) niż roztworu sacharozy oraz herbatki koperkowej (p<0,001).14

Zioła

W kilku badaniach naukowych wykazano skuteczność herbatek ziołowych, w tym herbatki z kopru włoskiego oraz herbatki ziołowej zawierającej rumianek, koper, miętę, melisę i lukrecję.15,16 Pozytywny wpływ tych ziół wynika z ich działania spazmolitycznego. W aptekach dostępny jest też preparat o nazwie Gripe Water, który zawiera olejek z nasion kopru włoskiego. Nie ma danych na temat jego skuteczności klinicznej, jednak biorąc pod uwagę skuteczność herbatki koperkowej w łagodzeniu objawów kolki, można rozważyć jego stosowanie u niemowląt z kolką.

Prebiotyki

Prebiotyki to substancje obecne lub wprowadzane do pożywienia w celu stymulacji rozwoju prawidłowej flory jelit, w tym szczepów Bifidobacterium i Lactobacillus. Najważniejszymi prebiotykami są oligosacharydy obecne w mleku kobiecym. W ostatnim czasie bardzo popularne stało się wzbogacanie mieszanek mlecznych w oligosacharydy, aby jeszcze bardziej upodobnić mleko modyfikowane do mleka matki. Wykazano, że dodatek oligosacharydów do mieszanki mlecznej stymuluje prawidłową florę jelitową, czyli szczepy Bifidobacterium. Brakuje jednak badań dotyczących wpływu dodania prebiotyków do mleka modyfikowanego na kolkę niemowlęcą. Dotychczas opublikowano wyłącznie wyniki badania oceniającego skuteczność mleka zawierającego częściowy hydrolizat białka (tzw. mleko HA) wzbogacony o oligosacharydy, w którym dodatkowo obniżono zawartość laktozy.9,17 W grupie dzieci z kolką wykazano istotną redukcję objawów po zastosowaniu takiej mieszanki mlecznej w porównaniu z grupą kontrolną, ale te wyniki być może wynikają po prostu z tego, że było to ubogolaktozowe mleko HA, a nie z dodatku prebiotyków. W związku z tym liczne mleka modyfikowane, które są reklamowane jako przeciwkolkowe, rzeczywiście mogą zmniejszać nasilenie objawów kolki niemowlęcej, ale najprawdopodobniej wynika to z działania hydrolizatów białek oraz modyfikacji zawartości innych składników, w tym laktozy.

Probiotyki

Zgodnie z teorią wiążącą występowanie kolki u niemowląt z zaburzeniami flory jelitowej skutecznym sposobem postępowania jest podawanie probiotyków. W chwili obecnej udokumentowano skuteczność probiotycznego szczepu Lactobacillus reuteri w kilku badaniach randomizowanych.18,19 W Polsce zarejestrowany jest obecnie jeden preparat zawierający Lactobacillus reuteri w mianie 108w 5 kroplach preparatu. Zalecane dawkowanie wynosi 5 kropli preparatu na dobę. Probiotyk ten można stosować zarówno u dzieci karmionych piersią, jak i mlekiem modyfikowanym.

Substancje powierzchniowo czynne

Tabela 2. Preparaty zawierające symetykon

Jako jeden z czynników etiologicznych kolki niemowlęcej wymienia się rozciąganie ściany jelita przez nagromadzony tam gaz. Wobec tego w leczeniu kolki lekarze zalecają podawanie symetykonu, substancji zmniejszającej napięcie powierzchniowe pęcherzyków gazu w jelitach. W wyniku jej działania pęcherzyki pękają i gaz może być łatwiej wydalony z jelit, a to z kolei może doprowadzić do ustąpienia bólu. Na rynku jest kilka preparatów dla dzieci zawierających symetykon, a jego zawartość i zalecany przez producenta sposób dawkowania są bardzo różne. Stad też mogą wynikać różnice w klinicznej skuteczności tych leków. W tabeli 2 wymieniono wszystkie preparaty zawierające symetykon zarówno te dostępne w Polsce, jak i sprowadzane z zagranicy.

Obserwowane w praktyce klinicznej różnice w skuteczności symetykonu w leczeniu kolki mogą wynikać ze stosowania bardzo różnych dawek tego leku. Wydaje się, że stosowanie wyłącznie dużych dawek symetykonu może być skuteczne, choć nie ma żadnych badań popierających taką teorię. W dotychczas przeprowadzonych badaniach stosowano wyłącznie małe dawki tego leku, w przypadku których nie potwierdzono jego skuteczności. W jednym z badań podawano symetykon w dawce 60 mg/24 h w dwóch dawkach podzielonych.20 W drugim badaniu podawano 20 mg symetykonu do każdego posiłku, jednak badana grupa obejmowała zarówno niemowlęta karmione piersią, jak i karmione mlekiem modyfikowanym, u których nie stosowano żadnej diety eliminacyjnej.21 Nie ma natomiast badań oceniających skuteczność symetykonu stosowanego w większych dawkach, np. 280 mg/24 h. Z relacji rodziców dzieci z kolką może wynikać, że poprawę kliniczną po zastosowaniu symetykonu uzyskujemy tylko i wyłącznie, stosując ten lek przed każdym karmieniem w dawce ok. 40 mg.

Leki regulujące motorykę przewodu pokarmowego

Tabela 3. Inne leki stosowane w kolce niemowlęcej

W farmakoterapii kolki niektórzy lekarze zalecają podawanie trimebutyny. Trimebutyna jest agonistą receptorów enkefalinowych w ścianie jelit. Działa pobudzająco na hipokinetyczne, a spazmolitycznie na hiperkinetyczne mięśnie jelit. Reguluje perystaltykę całego przewodu pokarmowego, w tym wpływa na napięcie dolnego zwieracza przełyku, proces opróżniania żołądka, perystaltykę jelita cienkiego i okrężnicy.

W piśmiennictwie światowym brakuje badań oceniających skuteczność trimebutyny u niemowląt z kolką. W Polsce przeprowadzono jedno badanie, w którym uzyskano znaczną redukcję objawów u niemowląt z kolką.22 Preparat trimebutyny dla niemowląt zarejestrowany w Polsce zawiera bardzo duże stężenie sacharozy (97,14 mg w 100 g granulatu). Może to mieć także wpływ na ustępowanie kolki, ponieważ jak napisano powyżej, w badaniach randomizowanych wykazano zmniejszenie stopnia nasilenia kolki u dzieci, którym podawano roztwór sacharozy.14

W tabeli 3 uwzględniono dawkowanie niektórych leków stosowanych w kolce niemowlęcej.

Podsumowanie

U podłoża kolki jelitowej leży wiele różnych czynników, wobec tego u każdego dziecka skuteczne może się okazać zupełnie inne postępowanie. Czasem w leczeniu kolki należy po kolei próbować różnych sposobów leczenia, aby na końcu indywidualnie dobrać je do potrzeb każdego niemowlęcia.

Do zapamiętania

  • Pod maską kolki niemowlęcej mogą ukrywać się inne choroby, które objawiają się bólem brzucha.
  • Objawy kolki jelitowej mogą występować m.in. w przebiegu: alergii pokarmowej – najczęściej alergii na białka mleka krowiego; nietolerancji laktozy; patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego.
  • Po wykluczeniu chorób współistniejących należy przede wszystkim uspokoić rodziców, tłumacząc im, że kolka jest zjawiskiem przejściowym i nie powoduje żadnych niekorzystnych następstw u dziecka.
  • W leczeniu kolki niemowlęcej potwierdzono skuteczność: Lactobacillus reuteri, mleka modyfikowanego HA z dodatkiem prebiotyków oraz obniżoną zawartością laktozy, herbatek ziołowych, w tym koperkowej, roztworu sacharozy, masażu brzuszka i trimebutyny.

Piśmiennictwo

  1. Lehtonen LA, Rautava PT. Infantile colic: natural history and treatment. Curr Probl Pediatr. 1996;26(3):79-85.
  2. Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB, et al. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic. Pediatrics. 1954;14(5):421-435.
  3. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006;130(5):1519-1526.
  4. Hill DJ, Hosking CS. Infantile colic and food hypersensitivity. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30(Suppl):S67-76.
  5. Mach-Tomalska M, Fyderek K. Alergia pokarmowa. Klinika Pediatryczna. 2012;20(3):333-340.
  6. Savino F, Tarasco V. New treatments for infant colic. Curr Opin Pediatr. 2010;22(6):791-797.
  7. Gupta SK. Update on infantile colic and management options. Curr Opin Investig Drugs. 2007;8(11):921-926.
  8. Iacovou M, Ralston RA, Muir J, et al. Dietary management of infantile colic: a systematic review. Matern Child Health J. 2012;16(6):1319-1331.
  9. Savino F, Palumeri E, Castagno E, et al. Reduction of crying episodes owing to infantile colic: A randomized controlled study on the efficacy of a new infant formula. Eur J Clin Nutr. 2006;60(11):1304-1310.
  10. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O, et al. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42(4):352-361.
  11. Jastrzębska I, Fyderek K. Regurgitacje i refluks żołądkowo-przełykowy. Med Prakt Pediatr. 2011:wyd. spec. 1: 53-57.
  12. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link? Pediatrics. 2002;110(5):972-984.
  13. Kanabar D, Randhawa M, Clayton P. Improvement of symptoms in infant colic following reduction of lactose load with lactase. J Hum Nutr Diet. 2001;14(5):359-363.
  14. Arikan D, Alp H, Gözüm S, et al. Effectiveness of massage, sucrose solution, herbal tea or hydrolysed formula in the treatment of infantile colic. J Clin Nurs. 2008;17(13):1754-1761.
  15. Savino F, Cresi F, Castagno E, et al. A randomized double-blind placebo-controlled trial of a standardized extract of Matricariae rec utita, Foeniculum vulgare and Melissa officinalis (ColiMil) in the treatment of breastfed colicky infants. Phytother Res. 2005;19(4): 335-40.
  16. Weizman Z, Alkrinawi S, Goldfarb D, et al. Efficacy of herbal tea preparation in infantile colic. J Pediatr. 1993;122(4): 650-652.
  17. Savino F, Cresi F, Maccario S, et al. “Minor” feeding problems during the first months of life: effect of a partially hydrolysed milk formula containing fructo- and galacto-oligosaccharides. Acta Paediatr Suppl. 2003;91(441):86-90.
  18. Savino F, Cordisco L, Tarasco V, et al. Lactobacillus reuteriDSM 17938 in infantile colic: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics. 2010;126(3):e526-533.
  19. Szajewska H, Gyrczuk E, Horvath A. Lactobacillus reuteriDSM 17938 for the management of infantile colic in breastfed infants: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr. 2013;162(2):257-262.
  20. Savino F, Pelle E, Palumeri E, et al. Lactobacillus reuteri(American Type Culture Collection Strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics. 2007;119(1):e124-130.
  21. Metcalf TJ, Irons TG, Sher LD, et al. Simethicone in the treatment of infant colic: a randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Pediatrics. 1994;94(1):29-34.
  22. Korzon M, Gumkowska-Kamińska B, Szarszewski A. Skuteczność trimebutyny w leczeniu wybranych zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego u dzieci. Terapia. 1998;9(2):32-34.